La diastasi
Secondo parere dopo una addominoplastica: cosa si può ancora correggere
Risposta rapida
Un rigonfiamento che ricompare dopo una addominoplastica ha in genere una fra tre spiegazioni: la parete è stata chiusa in tensione con i soli punti e ha ceduto, era presente una ernia che non è stata trattata, oppure la forma residua dipende da grasso e cute e non dalla parete. Stabilire quale delle tre valga, con l'imaging e non a occhio, viene prima di qualunque discorso su un reintervento.
Le tre spiegazioni, e come si distinguono
La prima è una plicatura che ha ceduto. Avvicinare i Muscoli Retti con i soli punti mette in tensione un tessuto già stirato, e quando quella tensione supera ciò che il tessuto può sostenere la linea mediana si riapre nell'arco di mesi o di anni.
La seconda è una ernia presente e non trattata, o un difetto satellite sulla mediana non riconosciuto durante il primo intervento. Un difetto lasciato indietro non si risolve, e diventa visibile quando il gonfiore postoperatorio si è riassorbito.
La terza non è affatto un cedimento della parete. La parete tiene, e la forma che delude dipende dagli strati che le stanno davanti: grasso residuo, cute che non si è ritratta, o una distribuzione sfavorevole di entrambi.
Le tre situazioni portano a proposte completamente diverse, ed è per questo che distinguerle è tutto il lavoro di questa fase.
Perché in questa situazione si va verso la rete
Le indicazioni sulla Diastasi suggeriscono la plicatura nei Pazienti senza ernia concomitante e una riparazione con rete quando accanto alla Diastasi è presente una ernia (British Journal of Surgery 2021 — DOI 10.1093/bjs/znab128).
In un reintervento il ragionamento è ancora più solido. Il tessuto ha già ceduto una volta, quindi una riparazione che si affida allo stesso tessuto per sostenere la stessa tensione ripete le condizioni del primo fallimento. Una protesi distribuisce quella tensione su una superficie più ampia.
Conta anche il piano in cui la rete viene collocata. Una posizione retromuscolare è tenuta contro la parete dalla pressione addominale stessa e resta lontana dai visceri: è la ragione per cui viene in genere preferita a posizionamenti più superficiali.
Che cosa va stabilito prima di un reintervento
La sequenza è la stessa indipendentemente da chi ha eseguito il primo intervento, e non comporta l'attribuzione di colpe.
- il verbale operatorio del primo intervento: quale tecnica, se è stata usata una rete, in quale piano;
- esame clinico in stazione eretta e sotto sforzo, dove un difetto recidivo diventa visibile;
- TC della parete: ampiezza del difetto, stato dei Muscoli Retti, ernie, difetti satelliti;
- quanta parte della forma residua dipende dalla parete e quanta da grasso e cute;
- i fattori modificabili: peso, fumo, diabete, stipsi, tosse cronica.
L'ultimo punto non è una formalità. Un reintervento eseguito su un Paziente non ottimizzato ripete le condizioni che hanno contribuito al primo cedimento, e l'attesa prima della chirurgia è il tempo in cui quelle condizioni si possono cambiare.
Che cosa è realistico e che cosa no
Un reintervento può ripristinare una linea mediana funzionale e migliorare sensibilmente il profilo. Non può riportare l'addome a uno stato che non è mai esistito, e lavora su tessuti già scollati, con esiti cicatriziali non sempre prevedibili.
Il recupero è in genere più lungo che dopo una prima riparazione, e il rischio di complicanze della ferita è maggiore. Sono ragioni per pianificare con cura, non per rifiutare: vanno nella conversazione che precede la decisione.
Ciò che non deve mai far parte di quella conversazione è una promessa. Un reintervento offre una prospettiva ragionevole di miglioramento, discussa con i suoi rischi, oppure non offre nulla che valga la pena accettare.
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Fonti
- Hernández-Granados P, et al. European Hernia Society guidelines on management of rectus diastasis. British Journal of Surgery 2021 — DOI 10.1093/bjs/znab128
- Prevalence, risk factors, and adverse outcomes of diastasis of rectus abdominis in men: a cross-sectional study. Hernia 2024 — DOI 10.1007/s10029-024-03225-3
Domande frequenti
Perché il rigonfiamento è tornato dopo una addominoplastica?
Più spesso perché la linea mediana è stata chiusa con i soli punti, in tensione, e ha ceduto; oppure perché era presente una ernia o un difetto satellite non trattato; oppure perché la parete tiene e la forma residua dipende da grasso e cute. L'imaging distingue queste tre situazioni, l'aspetto esterno no.
Un reintervento è più difficile del primo intervento?
In genere sì. I tessuti sono già stati operati e sono meno affidabili, gli esiti cicatriziali meno prevedibili, il recupero tende a essere più lungo e il rischio di complicanze della ferita maggiore. Sono ragioni per pianificare con cura, non per rinunciare.
La seconda volta servirà una rete?
Spesso sì. Le indicazioni suggeriscono già il rinforzo con rete quando una ernia accompagna la Diastasi, e in un reintervento il tessuto ha dimostrato di cedere una volta. Affidarsi allo stesso tessuto per sostenere la stessa tensione ripete le condizioni del primo fallimento.
Quanto conviene attendere prima di un reintervento?
Il tempo necessario perché i tessuti si stabilizzino e perché i fattori modificabili vengano corretti: peso, fumo, diabete, stipsi, tosse cronica. Attendere per ottimizzare non è trascurare: è ciò che rende più probabile la tenuta della seconda riparazione.