Tecniche Chirurgiche

Riparazione chirurgica

La riparazione chirurgica della parete addominale in quanto tale consente di rimettere “in tensione” il sistema muscolare, di eliminare i sintomi clinico-funzionali, ma di per sé non dona il trofismo muscolare perduto. Pertanto, per essere concreti, è corretto specificare che la chirurgia non ricrea una “pancia piatta”, ma ricostruisce una parete addominale chiusa e funzionante.

Chiaramente la riparazione della parete tramite la ricostruzione della nuova Linea Alba garantisce di poter avviare una rieducazione progressiva del comparto muscolare, meglio se ricominciando con un’attività fisica corretta, come la Ginnastica Ipopressiva, che garantisce un ottimo recupero non caricando in maniera specifica la linea mediana appena riparata.

Ovviamente, quanto più trofica sarà la parete prima dell’intervento tanto più il risultato immediato sarà soddisfacente.

Ma… tutte le Diastasi sono da operare?

La chirurgia è lo strumento che ha l’obiettivo di eliminare la causa dei sintomi. Si propone l’intervento se ci sono dei sintomi correlabili alla Diastasi, funzionali e/o morfologici, altrimenti si può soprassedere, tenendo presente che la muscolatura continuerà a lavorare in maniera poco efficace e che quindi in futuro dei sintomi potrebbero comparire.

Non è detto che aumenti la dimensione della Diastasi, tuttavia potrebbe comparire o peggiorare l’ipotrofia muscolare legata al malfunzionamento dell’Abdominal Core, con sintomi conseguenti.

Se si lamentano sintomi e si prende in considerazione un intervento è corretto rivolgersi al Chirurgo per risolvere sia l’aspetto funzionale che, quando presente, l’aspetto morfologico della Diastasi.

E il Chirurgo deve far comprendere ai Pazienti l’origine del disagio e le differenti possibiltà di cura. Non esiste una tecnica per tutti, e siamo convinti che una visione complessiva del “problema Diastasi” in tutte le sue componenti (di parete, di muscolatura, di tessuto adiposo, di cute) sia mandatorio per proporre al Paziente il percorso migliore possibile.

Le Tecniche Chirurgiche

Considerazioni generali

La chirurgia della Diastasi è oggi un argomento dibattuto e si inserisce a pieno titolo nella chirurgia di ripristino dei difetti della linea mediana (midline, la linea che unisce lo sterno al pube, la Linea Alba). 

Quali sono le tipologie di intervento indicate per correggere una Diastasi dei Muscoli Retti? L’indicazione nasce dal tipo di problema. Come dtto, non c’è un intervento per tutti, non esiste una sola tecnica applicabile a ogni singolo Paziente. Esistono tecniche di chirurgia open e tecniche di chirurgia mininvasiva, e ad ogni Paziente va prospettato l’intervento corretto non solo in base alla sintomatologia clinica ma anche a quella morfologica. Ci sono casi di indicazione eclatante. Una Paziente con importante eccesso cutaneo, magari successivo a un importante calo ponderale, avrà una indicazione chiara a un intervento di laparoplastica con addominoplastica, mentre una Paziente molto magra senza cute in eccesso verrà indirizzata a una tecnica di tipo mininvasivo.

Ma stiamo parlando del bianco e del nero, mentre nel mezzo ci sono tutti i toni del grigio, e sono quelle/quei Pazienti per cui vanno presi in considerazione i diversi aspetti del possibile risultato insieme ai rischi correlati a ciascun intervento. Al di là della tecnica aperta o mininvasiva, quando si esegue una riparazione della parete addominale (e con parete addominale intendiamo fasce e muscoli) si esegue una Laparoplastica. Ogni altra definizione è accessoria o a completamento.

Chirurgia Open

Viene utilizzata la tecnica open quando si ha la necessità di rimuovere lembo cutaneoadiposo. E’ pertanto l’unico approccio che permette di ottenere una riparazione funzionale oltre al massimo outcome morfologico (quando tale difetto morfologico non sia correlato
solo ad una relaxatio (lassità) muscolare , ma anche ad un eccesso cutaneo-adiposo).

La tecnica open comporta un’ampia incisione sovrapubica secondo schemi tradizionali (nella donna, se presente, su pregressa incisione da cesareo) ed in seguito lo scollamento del lembo sino all’ombelico, dove ci si trova di fronte al primo bivio tecnico, che viene ovviamente discusso preoperatoriamente con le/i Pazienti.

A questo punto infatti si prende la strada della:

Laparo-Miniaddominoplastica

Laparo-Addominoplastica completa.

 

Da cosa dipende questa scelta? Dipende dalla quantità e dalla sede dell’eccesso cutaneo-adiposo, dai desideri della Paziente, dalla valutazione dei rischi correlati.

Laparoplastica

Laparoplastica con Miniaddominoplastica

Si opta per questo intervento nel caso in cui non ci sia un importante eccesso di tessuto cutaneo adiposo o quando questo eccesso sia situato soprattutto a livello sottombelicale; questo intervento non è indicato per chi ha un importante eccesso cutaneo sovraombelicale – periombelicale.

In questa procedura la cicatrice sarà unica, sovrapubica, estesa circa da una spina iliaca all’altra, a volte oltre. Viene eseguita:

  • una dissezione del lembo cutaneo-adiposo fino all’ombelico
  • la dissezione dell’ombelico dal piano fasciale, con evidenza, se presente, dell’ernia ombelicale e del tramite erniario
  • l’ulteriore dissezione del lembo sino alla regione sottoxifoidea.
  • a questo punto si valutano Diastasi e trofismo muscolare, si ripara il difetto ombelicale e si decide se riparare la parete addominale con o senza protesi.

Laparoplastica con Addominoplastica completa ed eventuale cicatrice a T invertita

In caso di importante eccesso cutaneo, specie sovraombelicale, non sarà sufficiente eseguire una laparo-miniaddominoplastica: dopo aver eseguito l’incisione e lo scollamento iniziale, una volta raggiunto l’ombelico dovremo procedere in maniera differente. Dovremo infatti eseguire una laparo-addominoplastica con trasposizione dell’ombelico ed eventuale cicatrice a T invertita.

Si procede pertanto ad incisione dell’ombelico dalla cute circostante, lasciandolo attaccato sul piano profondo e quindi lasciandolo esattamente dove è posizionato. Quindi si esegue un’ulteriore dissezione del lembo sino alla regione sottoxifoidea. Al termine della dissezione, per semplificare al massimo, possiamo immaginare il lembo cutaneo-adiposo integro con un buco, un orifizio in corrispondenza del punto in cui abbiamo inciso l’ombelico.

Laparo-Addominoplastica con protesi sublay
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Chiaramente, tutto questo è semplificato, ed è giusto per chiarire all’utente quale sia la differenza tra un intervento e l’altro. In caso di laparo-mini l’ombelico è rimasto attaccato alla cute ed è stato distaccato dal piano fasciale, da sotto, quindi si muove insieme al lembo. In caso di laparo-addomino completa l’ombelico è stato inciso dalla cute e resta al suo posto, mentre il lembo puo’ esseret trazionato verso il basso scorrendo al di sopra dell’ombelico.

Chiaramente, tutto questo è semplificato, ed è giusto per chiarire all’utente quale sia la differenza tra un intervento e l’altro. In caso di laparo-mini l’ombelico è rimasto attaccato alla cute ed è stato distaccato dal piano fasciale, da sotto, quindi si muove insieme al lembo. In caso di laparo-addomino l’ombelico è stato inciso dalla cute e resta al suo posto, mentre il lembo si muove verso il basso scorrendo al di sopra dell’ombelico. 

A questo punto si inizia con la riparazione della parete addominale e quello che dobbiamo fare per prima cosa è valutare presenza e dimensione dell’ernia ombelicale:

  • In caso di ernia con difetto fino ad 1 cm, optiamo per una riparazione per prima intenzione, in maniera diretta con 1 punto o 2 punti. 
  • In caso di ernia maggiore di 1 cm esistono tecniche diverse, che prevedono che il difetto ombelicale venga riparato con una protesi. 

Una volta riparata l’Ernia, rivalutiamo intraoperatoriamente l’indicazione o meno al posizionamento di una protesi nella riparazione della Diastasi. 

In caso la protesi non sia indicata, procediamo come nella laparo-mini alla riparazione della Diastasi con una duplice sutura introflettente che corrisponde alla plicatura della guaina dei Retti, avvicinando i Muscoli Retti di destra e di sinistra sulla linea mediana. In questo caso le suture saranno 2, una xifo- ombelicale e una sottombelico-pubica. 


Nel caso la protesi sia indicata, si procede ad incisione del margine mediale della guaina dei Retti bilateralmente, mantenendo un ponte fasciale integro di circa 2-2,5 cm lateralmente all’ombelico; si crea lo spazio retromuscolare per la protesi sagomata “à la demande”, facendola scivolare sotto i ponti fasciali integri e risuturandola nella parte craniale all’ombelico. La protesi viene fissata con della colla. Spesso, come nella laparo- miniaddomioplastica, si posiziona un drenaggio retromuscolare. Si sutura la fascia avvicinando i Muscoli Retti, quindi si ripara la Diastasi al di sopra della protesi con due suture, una dallo sterno all’ombelico e una dall’ombelico al pube. 

Una volta eseguita la riparazione della linea mediana, con o senza protesi, procediamo alla valutazione del comparto laterale e, se indicato, procediamo alla plicatura dei Muscoli Obliqui secondo linee verticali, oblique, a L o L invertita, al fine di ridurre ulteriormente la circonferenza muscolo-fasciale. 

Dopo aver completato la laparoplastica, si procede al rimodellamento morfologico del lembo cutaneo-adiposo.

Perché in alcuni casi l’intervento esita in un a cicatrice a T invertita mentre in altri la cicatrice è solamente orizzontale sovrapubica? 

Completata la riparazione della fascia trazioniamo il lembo verso il basso. Abbiamo deciso di fare questo intervento che è quello che consente di rimuovere la massima quantità di lembo e in questo caso l’ombelico resta al di sotto del lembo che scorre verso il basso, pertanto, non ho limiti anatomici nella trazione che posso fare. 
Se la dimensione del lembo lo consente, la trazione verso il basso porterà l’orifizio attraverso cui passava l’ombelico fino alla incisione sovrapubica. Si rimuoverà poi tutto l’eccesso del lembo stesso andando a suturare il margine superiore della incisione circum-ombelicale (o più in alto, se c’è eccesso maggiore) con il margine sovrapubico dell’incisione. 

Non sempre a livello sovraombelicale abbiamo una quantità di lembo tale da poter far arrivare l’incisione circum- ombelicale, ovvero il “buco” dove prima c’era l’ombelico, fino al livello dell’incisione orizzontale, sovrapubica. Se il lembo non è sufficiente, dovremo di necessità suturare anche verticalmente, con esito in cicatrice a T invertita. La lunghezza dell’incisione verticale è variabile da pochi centimetri a tutto il tratto ombelico pubico, in ragione dell’estensione del lembo e della necessità di compensare anche medialmente, cioè di togliere cute anche a livello mediano. 

Valutate le trazioni si procede quindi alla procedura di rimodellamento con suture o punti sottocutaneo-fasciali a riduzione dello spazio morto, asportazione dell’eccesso di cute, posizionamento di un drenaggio prefasciale, e alla sutura. L’ombelico viene estratto e suturato in tempi diversi dell’intervento a seconda della tecnica utilizzata. 

Quanto sopra è una semplificazione estrema dei gesti chirurgici e nulla vuol essere di più se non un modo per chiarire ai lettori gli step principali, i possibili risultati in base al tipo di procedura e qualche quesito sulle motivazioni che portano ad avere una cicatrice piuttosto che un’altra. Per quanto attiene la mia pratica clinica posso dire che per ogni Paziente si utilizzano le varianti tecniche che ritengo più indicate per QUEL singolo caso.

Chirurgia Mininvasiva

Per Chirurgia Mininvasiva intendiamo una procedura in cui il Chirurgo opera guardando uno schermo, crea una camera di lavoro tramite insufflazione di CO2 tra i piani della parete addominale ed utilizza una telecamera e degli strumenti che passano attraverso piccole incisioni cutanee.

Con un approccio mininvasivo il Chirurgo potrà riparare perfettamente la parete addominale, la Diastasi o anche altri difetti, ripristinando l’integrità e la funzionalità dell’Abdominal Core;

non tratterà però l’eventuale eccesso cutaneo-adiposo in maniera diretta, che potrà essere migliorato solamente con la chirurgia open.
Pertanto, porre l’indicazione corretta è molto importante. Premesso questo, le tecniche mininvasive sono numerose e negli ultimi anni abbiamo assistito a importanti sviluppi nelle tecniche di Chirurgia della Parete.

Esistono:

  • tecniche laparoscopiche, che prevedono che gli strumenti siano posizionati all’interno della cavità peritoneale (intra-addominale), dove in pratica ci sono i visceri;
  • tecniche endoscopiche, in cui gli strumenti sono posizionati in uno spazio diverso da quello intra-addominale;
  • tecniche endolaparoscopiche, dove gli strumenti sono posti sia in uno spazio extra-addominale che in quello intra-addominale;
  • tecniche ibride che prevedono l’utilizzo di un accesso più piccolo di quello utilizzato nella chirurgia open attraverso il quale si lavora sia con ferri tradizionali che con strumenti laparoscopici;
  • tecniche robotiche in cui si utilizza una piattaforma robotica per completare tecniche mininvasive.

Ma più utile di questa classificazione istituzionale è una suddivisione delle tecniche che si basa sul tipo di approccio alla parete muscolofasciale, che può essere:

  • Posteriore, quindi da dietro o da sotto i muscoli addominali
  • Anteriore, quindi da davanti o da sopra i muscoli addominali

L’approccio posteriore si può suddividere a sua volta in approccio:

  • Intraperitoneale (laparoscopico), quindi passando all’Interno della cavità addominale, dove ci sono i visceri;
  • Extraperitonale (endoscopico), cioè lavorando direttamente dietro i muscoli senza entrare nella cavità.

Ogni operatore può avere più confidenza con l’una o con l’altra tecnica mininvasiva, e non esistono oggi dati di confronto che indirizzino verso un approccio specifico. Tuttavia, è utile 
conoscerle perché ogni tecnica ha i suoi vantaggi e i suoi svantaggi. A volte, ci sono senz’altro Pazienti che per caratteristiche anatomiche otterrebbero un risultato migliore
con una particolare tecnica mininvasiva piuttosto che con le altre.

Tra le tecniche mininvasive più importanti, ricordiamo le seguenti:

Approccio Posteriore Intraperitoneale

IPOM – Intra peritoneal Onlay Mesh

LIRA – Laparoscopic Intracorporeal Rectus Aponeuroplasty

TAPP – Trans Abdominal Pre Peritoneal

Approccio Posteriore misto:
Tecniche con STAPLER

THT – Trentino Hernia Team

MISAR – Minimal Invasive Stapled Abdominal Reconstruction

Approccio Posteriore Extraperitoneale

TEP – Total Extra peritoneal

eTEP – Enhanced view Totally Extra Peritone

PeTEP – Pre Peritoneal enhanced view Totally Extra Peritoneal

Approccio Anteriore

REPA – Reparacion Endoscopica Pre Aponevrotica

SCOLA – Subcoutaneous Onlay Laparoscopic Approach

TESAR – Totally Endoscopic Sublay Anterior Repair

Approccio Posteriore intraperitoneale

Con queste tecniche gli strumenti vengono inseriti nella cavità addominale, nello spazio in cui ci sono i vari visceri (intestino, stomaco, ecc).

IPOM – Intra peritoneal Onlay Mesh

Secondo le definizioni più attuali l’acronimo risulta errato. Infatti, con il termine onlay si intende oggi una protesi messa al di sopra di muscoli e fascia. Infatti, la tendenza ultima nella nomenclatura è quella di indicare questa tecnica come IPUM, Intraperitoneal Underlay Mesh, indicando con underlay una protesi messa a livello intraperitoneale. Con la tecnica IPOM, attraverso gli strumenti inseriti nella cavità posizioniamo una rete a chiusura del difetto, senza ripararlo. Questa tecnica non è indicata per la riparazione della Diastasi. Tale tecnica è stata modificata, con l’acronimo di IPOM PLUS si indica la stessa tecnica che prevede però la riparazione del difetto parietale con una sutura prima del posizionamento della rete.

LIRA – Laparoscopic Intracorporeal Rectus Aponeuroplasty

È di fatto una modifica della tecnica IPOM PLUS: prevede un approccio intraperitoneale, l’incisione della guaina posteriore dei Retti a una certa distanza dal difetto, la sutura della fascia stessa a riparazione del difetto parietale e quindi il posizionamento della protesi. Con questo tipo di tecnica dovrebbe essere ridotta la tensione sulla linea di sutura, così da consentire una riparazione in maggiore sicurezza. Tale approccio è stato recentemente apmliato con il posizionamento della protesi anche a livello preperitoneale, quindi fuori dalla cavità.

TAPP – Trans Abdominal Pre Peritoneal

Trans Abdominal Pre-Peritoneal Anche con questo approccio gli strumenti vengono posizionati all’interno della cavità peritoneale, ma successivamente si procede allo scollamento del peritoneo, lo strato che ricopre internamente la guina posteriore dei muscoli retti, dalla guaina stessa. Questo strato è molto sottile e spesso la dissezione non è agevole soprattutto nei Pazienti molto magri. Al termine della dissezione si sutura il difetto ombelicale sul piano posteriore, si riparano con sutura la diastasi e l’ernia ombelicale sul piano anteriore, si posiziona la protesi e si procede poi a chiudere il flap peritonale mantenendo in questo modo la protesi all’esterno della cavità addominale.

Approccio Posteriore misto: tecniche con STAPLER

Le tecniche che prevedono l’utilizzo di una suturatrice meccanica, o STAPLER, per la riparazione del difetto hanno risalto nell’ambito della chirurgia della Diastasi. In questo caso la riparazione non è affidata ad una sutura eseguita con un filo di vario tipo, ma viene eseguita con una sorta di cucitrice che taglia e cuce con piccole graffette di metallo. Le definiamo “tecniche miste” perché pur essendo tecniche posteriori vengono utilizzati sia lo spazio retromuscolare che lo spazio intraperitoneale.

THT – Trentino Hernia Team

Questa tecnica nasce da un’idea geniale del Dottor Alessandro Carrara, che partendo dalla esperienza di riparazione con stapler del Dottor Thiago Costa, ne ha semplificato l’approccio, rendendo la metodica ben riproducibile. Da un unico accesso ombelicale si accede allo spazio retromuscolare e si procede a incisione e sutura con suturatrice meccanica – o stapler, appunto – sia in senso caudale che craniale, cioè sia verso il basso che verso l’alto. Il tutto in sicurezza e sotto visione grazie all’utilizzo di una telecamera posta in cavità peritoneale per controllare che la suturatrice meccanica nella sua funzione di taglio e sintesi non crei problemi ad altre strutture. Dopo aver creato lo spazio retromuscolare chiudendo nel contempo i muscoli e la fascia anteriore superiormente e la fascia posteriore inferiormente, si procede – dopo aver creato lo spazio – al posizionamento di una rete retromuscolare, completando poi l’intervento con la chiusura dell’accesso cutaneo. Questa tecnica innovativa e geniale ha reso ripetibile l’utilizzo della stapler, dà buoni risultati e si sta diffondendo rapidamente.

MISAR – Minimala Invasive Stapled Abdominal Reconstruction

Questa tecnica presentata dal Dottor Gabriele Manetti si avvicina di più alla tecnica del Dottor Costa, e prevede un accesso intraperitoneale con 3 piccole incisioni sovrapubiche. Si incide poi bilateralmente la guaina posteriore dei Retti lateralmente alla Diastasi e si procede a sutura con stapler in senso craniale, cioè verso l’alto, avvicinando i muscoli e creando lo spazio per la protesi. Si posiziona poi la rete e si sutura l’accesso al retroretto, estraendo poi i trocar dalla cavità peritoneale e completando l’intervento.

Approccio Posteriore extraperitoneale

parliamo di chirurgia laparoscopica ma di chirurgia endoscopica. Con i nostri strumenti non ci posizioniamo all’Interno della cavità addominale, ma in un altro spazio che creiamo noi, quello retromuscolare nell’approccio posteriore extraperitoneale o quello prefasciale (spesso indicato non proprio precisamente come sottocutaneo), davanti cioè alla fascia anteriore, nell’approccio anteriore. L’approccio posteriore extraperitoneale è forse l’approccio mininvasivo di cui più si è parlatonegli ultimi anni. È utilizzato per la riparazione della linea mediana quanto per la riparazione dei difetti inguinali e femorali e per tutto l’orifizio miopettineo.

TEP – Total Extra Peritoneal & eTEP – enhanced view Totally Extra Peritoneal

La riparazione extraperitoneale con tecnica TEP dei difetti inguinofemorali si parla fin dai primi anni Novanta; tale tecnica si è evoluta nel 2012 grazie al contributo del Professor Jorge Daes, che apportava un’importante modifica al posizionamento degli strumenti (eTEP) tale da poter lavorare più agevolmente e gettando le basi per quello che sarebbe stato il presente, cioè la riparazione extraperitoneale non solo delle ernie inguinali, crurali, otturatorie, ma anche dei difetti della linea mediana (Belyansky et Al. 2018). La tecnica prevede l’accesso con telecamera e strumenti direttamente nello spazio retromuscolare, il confezionamento di un unico spazio posteriormente ai muscoli, passando da un lato all’altro del retroretto con la tecnica del crossover, che in pratica comporta l’unione dei due spazi retromuscolare destro e sinistro passando attraverso il piano preperitoneale posteriore alla Linea Alba. Si procede quindi alla riparazione del difetto della linea mediana sia sul piano posteriore che su quello anteriore con una sutura di vario tipo. Successivamente si posiziona una protesi fissata generalmente con colla e si estraggono strumenti e trocar completando l’intervento.  Ma parlare di eTEP oggi vuol dire parlare di eTEP robotica, o r-eTEP. Infatti, l’utilizzo della piattaforma robotica (vedi di seguito) semplifica nettamente questa procedura altrimenti piuttosto disagevole per la necessità di lavorare “en reverse”, al contrario, con gli strumenti.

 eTEP with INVERTED VISION SUTURE for ventral hernia – diastasis recti repair
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PeTEP – Pre peritoneal enhanced view Totally Extra Peritoneal

Dalla eTEP deriva la eTEPP, variante proposta dal Dottor Hector Valenzuela, importante Chirurgo sudamericano che propone un accesso con tre strumenti sovrapubici e la dissezione partendo dallo spazio retromuscolare al di sotto della linea semilunare, dove la guaina posteriore dei Retti è assente, procedendo poi in senso craniale al di sotto della guaina dei Muscoli Retti, tra questa e il peritoneo. I dati a supporto sono buoni, e il fatto di non incidere la guaina posteriore come invece accade durante una eTEP sembra essere un vantaggio in quanto la preservazione della guaina posteriore sembra proteggere da possibili bulging postoperatori. La validità di questo approccio puo’ essere una soluzione da considerare per mantenere inviolato lo spazio retromuscolare propriamente detto al di sopra della linea arcuata.

r PeTEP for Umbilical Hernia, Diastasis Recti, Epigastric Hernia
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Approccio Anteriore

Di approccio anteriore alla riparazione della fascia per via mininvasiva si parla sostanzialmente dal lavoro pubblicato da Bellido e Guadalajara nel 2014: si approcciava la sintesi della fascia per via anteriore attraverso piccole incisioni cutanee, utilizzando strumenti di chirurgia mininvasiva per una dissezione del piano fasciale da tutto quanto gli sta al di sopra, cioè tessuto adiposo, sottocute e cute. Questa manovra e l’utilizzo del gas in questo spazio consentivano così la creazione di una camera di lavoro ampia e sicura davanti – o al di sopra – dei muscoli e non posteriormente – o dietro. Nella pubblicazione si presentavano i risultati di Pazienti trattati con una semplice plicatura, un avvicinamento della fascia anteriore eseguito con una sutura continua a riparazione della Diastasi e della eventuale ernia.  Dall’esperienza di Bellido e dalla necessità di riparare in maniera più solida la parete addominale anteriore derivano le tecniche ad approccio anteriore che prevedono anche il posizionamento di una protesi.

REPA – Reparacion Endoscopica Pre Aponevrotica & SCOLA – Subcoutaneous Onlay Laparoscopic Approach

Derlin Muas, famoso Chirurgo Argentino nel 2017 pubblica la REPA, con risultati riferiti a 2 casi: di fatto si tratta della stessa tecnica utilizzata da Bellido che prevede la dissezione del piano prefasciale dallo sterno alla regione sovrapubica, con ampia estensione laterale fino agli Obliqui. Si procede quindi a plicatura della fascia con riparazione della Diastasi muscolare. A questo si somma il posizionamento di una rete, posizionata al di sopra dei muscoli (onlay) e fissata con punti, completando poi l’intervento riposizionando l’ombelico sul piano fasciale. Nel 2019 lo stesso Muas pubblicherà una casistica molto più ampia ad attestare la validità della tecnica. Nel 2018 Flavio Malcher, di New York, Chirurgo internazionalmente conosciuto per la sua grande esperienza in Chirurgia della Parete, pubblica la stessa identica tecnica indicandola con un nome diverso, SCOLA. Al di là di chi sia stato il primo a posizionare
una protesi dopo una plicatura endoscopica, la REPA e la SCOLA sono la stessa cosa. La tecnica è abbastanza diffusa soprattutto nella variante senza protesi, e i risultati buoni.

Dato che in seguito sono state presentate molte varianti della tecnica, attualmente si preferisce indicare come ENDOR, ENDoscpic Onlay Repair, ogni riparazione endoscopica per via anteriore. Tuttavia il nome SCOLA (che oggi ha cambiato significato: Sub Coutaneous On Lay endoscopic Approach) è ancora quello piu’ utilizzato.

TESAR – Totally Endoscopic Sublay Anteriore Repair

Il posizionamento della protesi al di sopra della fascia, o onlay, quindi nello spazio sottocutaneo, è un elemento di forte discussione tra i Chirurghi. Come in ogni ambito esistono opinioni differenti, e io ritiengo che la protesi, se necessaria e se possibile, debba essere posizionata in un qualsiasi spazio al di dietro del piano muscolo-fasciale,  sublay o underlay. Lo pazio retromuscolare è considerato il piano più sicuro per posizionare la rete, in quanto questa risulta separata sia da quanto sta all’interno della cavità peritoneale (in quanto posteriormente a essa ci sono la fascia posteriore, la fascia transversalis e il peritoneo) sia da quanto resta superiormente (perché al di sopra di essa ci sono muscoli e fascia anteriore). Di fatto una protesi sublay è posta in uno spazio chiuso e ciò aiuta a ridurre il rischio di complicanze di vario genere come il sieroma e le infezioni.

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Quanto detto è provato dalla pubblicazione di diversi lavori scientifici che testimoniano come a livello statistico le complicanze in termini di surgical site infection (SSI) e surgical site occurrence (SSO) siano maggiori con il posizionamento della protesi onlay. Per questo pur considerando l’approccio anteriore molto sicuro, perché lontano da strutture nobili, e per certi aspetti molto vantaggioso in relazione alla possibile migliore retrazione e ridistribuzione della cute rispetto a un approccio posteriore, ritenevamo che la protesi andasse messa dietro i muscoli. Pertanto, abbiamo voluto combinare i vantaggi di questo tipo di approccio con il posizionamento sublay della protesi, verificando la fattibilità di questa tecnica che abbiamo chiamato TESAR, acronimo di Totally Endoscopic Sublay Anteriore Repair. Abbiamo utilizzato questo approccio per la prima volta nel 2018 per trattare un importante difetto secondario della parete addominale ottenendo un ottimo risultato, e questo ci ha indotto a proseguire su questa strada pubblicando i primi risultati nel Febbraio del 2019 sul JLS.

J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019 Feb 26. doi: 10.1089/lap.2018.0807. Totally Endoscopic Sublay Anterior Repair for Ventral and Incisional Hernias Federico Fiori, Francesco Ferrara, Daniele Gentile, Davide Gobatti, Marco Stella  Department of Surgery, Unit of General Surgery, San Carlo Borromeo Hospital, Milan, Italy.

L’approccio prevede una dissezione dello spazio prefasciale come per la SCOLA, o come prima ancora per la tecnica di Bellido. Non viene legato mai il peduncolo ombelicale, ma si incide lasciando adeguato tessuto sul versante superiore; questo per favorire l’ingresso di una certa quantità di gas in cavità attraverso il tramite ombelicale, in modo da creare un piccolo sostegno alla fascia posteriore e allontanare eventuali anse dalla stessa, rendendo più difficile un danno termico provocato dagli strumenti ad energia. Una volta completata la dissezione con la creazione della camera di lavoro e dopo aver suturato il tramite ombelicale a riparazione diretta dell’eventuale ernia, la tecnica si differenzia dalla SCOLA. Infatti, procediamo all’incisione del margine mediale della guaina dei Muscoli Retti e creiamo bilateralmente lo spazio retromuscolare per posizionare la nostra protesi sublay, mantenendo integra la Linea Alba patologica sul pavimento della nostra camera di lavoro e al di sotto della nostra riparazione.

Il posizionamento della rete va quindi a irrobustire tutta la linea mediana che non viene mai aperta a livello di piano posteriore se non per il solo piccolo tramite ombelicale. La rete viene quindi fissata con colla, e il piano muscolo-fasciale viene suturato con un filo a lunghissimo riassorbimento al di sopra della nostra protesi. In alcuni casi prima della sintesi muscolare si posiziona un drenaggio retromuscolare, ma dipende dai casi. Per evitare o comunque ridurre il rischio di sieroma (raccolta di liquido sieroso), sempre concreto nei casi di approccio anteriore, eseguiamo una sutura sottocutaneo-fasciale, in modo da ridurre lo spazio morto, possibile concausa di formazione di liquido. Si procede poi con il posizionamento di uno o due drenaggi prefasciali che vengono mantenuti per alcuni giorni. Una volta estratti i trocar e completata la sutura delle piccole incisioni si pone una medicazione compressiva con guaina che consigliamo di indossare per almeno 30 giorni. I risultati di questa tecnica sono davvero ottimi, non soltanto per la riparazione della Diastasi ma anche per quanto riguarda la riparazione di tutti i difetti della linea mediana anteriore, sia primitivi che secondari.

TESAR per Diastasi dei Retti – Dr. Fiori
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TESAR for Diastasis, step by step
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Chirurgia Robotica

La chirurgia robotica è il presente e sarà verosimilmente il futuro di buona parte della chirurgia. In un intervento chirurgico robotico il Chirurgo è seduto a una console e opera per mezzo di bracci robotizzati dotati di articolazione a 360 gradi che vengono disposti sul Paziente. La chirurgia robotica non è una nuova tecnica chirurgica in sé, ma è un nuovo modo di eseguire le tecniche chirurgiche mininvasive che già sono state definite e in parte vengono studiate appositamente per questo tipo di piattaforma.

Di fatto parliamo di un sistema mininvasivo di altissima precisione che consente al Chirurgo di eseguire gli interventi con la massima qualità e sicurezza. Restando nello specifico campo della Chirurgia della Parete, soprattutto in riferimento alla riparazione della linea mediana con tecniche ad approccio posteriore, la robotica dà importanti vantaggi in termini di ergonomia e di precisione . Personalmente la apprezzo e la utilizzo moltissimo credendo fortemente nei vantaggi di questa metodica che eleva ulteriormente la qualità dei nostri interventi.

Quando ci riferiamo ad un intervento robotico, generalmente il suffisso “r” precede l’acronimo dell’Intervento: per esempio, una eTEP (eTEP: enhanced view Total Extra Peritoneal) se eseguita con il Robot sarà indicata come reTEP, una PeTEP diventa rPeTEP, la TAPP diventa rTAPP etc.

TARUP for beginners – Robotic TransAbdominal Retromuscular Umbilical Prosthetic Hernia Repair
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r TESAR for Diastasis Recti and recurrent Incisional Hernia post IPOM repair
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robotic – eTEP with INVERTED VISION SUTURE for ventral hernia – diastasis recti repair
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Tecniche ibride

Oltre alle tecniche open esistono delle tecniche che indichiamo come videoassistite o ibride, in cui si praticano incisioni piccole completando poi l’intervento aiutandosi con strumenti per chirurgia mininvasiva.

Tra questi  la MILOS/eMILOS (endoscopic-assisted o endoscopic Mini – or Less – Open Sublay) pubblicata dal Dottor Wolfgang Reinpold, e la ELAR, Endoscopic-assisted Linea Alba reconstruction, pubblicata dal Dottor Ferdinand Köckerling.

La MILOS prevede un accesso periombelicale ampio con successivo scollamento del piano retromuscolare dapprima con strumenti tradizionali, quindi con strumenti da chirurgia mininvasiva, e prevede la sintesi della fascia per via posteriore e il posizionamento di una protesi retromuscolare.

La ELAR è una riparazione per via anteriore effettuata tramite una incisione di 5-7 cm circumombelicale, si scolla la fascia e si incidono le guaine dei Retti superiormente, vicino al margine mediale, esponendo i muscoli. Si procede poi a sintesi dei muscoli sulla linea mediana, posizionando poi una protesi che sarà sottocutanea, suturata alle guaine dei muscoli destro e sinistro, quindi posta tra le due guaine, a copertura della porzione dei muscoli scoperta e a riparazione del piano anteriore.