Tecniche chirurgiche per la diastasi dei muscoli retti: open, mininvasive, robotiche

Che cosa ottiene la riparazione chirurgica della diastasi?

La riparazione chirurgica della parete addominale in quanto tale consente di rimettere «in tensione» il sistema muscolare e di eliminare i sintomi clinico-funzionali, ma di per sé non restituisce il trofismo muscolare perduto. Pertanto, per essere concreti, è corretto specificare che la chirurgia non ricrea una «pancia piatta»: ricostruisce una parete addominale chiusa e funzionante, sulla quale i muscoli possono tornare a lavorare.

Chiaramente la riparazione della parete tramite la ricostruzione della nuova linea alba garantisce la possibilità di avviare una rieducazione progressiva del comparto muscolare, meglio se ricominciando con un'attività fisica corretta come la ginnastica ipopressiva, che garantisce un ottimo recupero non caricando in maniera specifica la linea mediana appena riparata.

Ovviamente, quanto più trofica sarà la parete prima dell'intervento tanto più il risultato immediato sarà soddisfacente: per questo il percorso di pre-abilitazione che precede la chirurgia non è un accessorio ma una parte del trattamento.

Tutte le diastasi sono da operare?

No. La chirurgia è lo strumento che ha l'obiettivo di eliminare la causa dei sintomi. Si propone l'intervento se ci sono sintomi correlabili alla diastasi, funzionali e/o morfologici; altrimenti si può soprassedere, tenendo presente che la muscolatura continuerà a lavorare in maniera poco efficace e che quindi in futuro dei sintomi potrebbero comparire.

Non è detto che aumenti la dimensione della diastasi; tuttavia potrebbe comparire o peggiorare l'ipotrofia muscolare legata al malfunzionamento dell'abdominal core, con i sintomi conseguenti: mal di schiena, instabilità, pesantezza.

Se si lamentano sintomi e si prende in considerazione un intervento è corretto rivolgersi al chirurgo della parete per risolvere sia l'aspetto funzionale sia, quando presente, l'aspetto morfologico della diastasi. I criteri con cui si decide sono discussi nella pagina su quando operarsi.

Il chirurgo, a sua volta, deve far comprendere ai Pazienti l'origine del disagio e le differenti possibilità di cura. Non esiste una tecnica per tutti, e una visione complessiva del «problema diastasi» in tutte le sue componenti, di parete, di muscolatura, di tessuto adiposo e di cute, è la premessa indispensabile per proporre a ciascuna persona il percorso migliore possibile.

Quali tecniche chirurgiche esistono per la diastasi dei retti?

Considerazioni generali

La chirurgia della diastasi è oggi un argomento dibattuto e si inserisce a pieno titolo nella chirurgia di ripristino dei difetti della linea mediana (la midline, la linea che unisce lo sterno al pube, cioè la linea alba).

Quali sono le tipologie di intervento indicate per correggere una diastasi dei muscoli retti? L'indicazione nasce dal tipo di problema. Come detto, non c'è un intervento per tutti e non esiste una sola tecnica applicabile a ogni singolo Paziente. Esistono tecniche di chirurgia open e tecniche di chirurgia mininvasiva, e a ogni Paziente va prospettato l'intervento corretto non solo in base alla sintomatologia clinica ma anche a quella morfologica. Ci sono casi di indicazione eclatante: una Paziente con importante eccesso cutaneo, magari successivo a un importante calo ponderale, avrà un'indicazione chiara a un intervento di laparoplastica con addominoplastica, mentre una Paziente molto magra senza cute in eccesso verrà indirizzata a una tecnica di tipo mininvasivo.

Ma questi sono il bianco e il nero, mentre nel mezzo ci sono tutti i toni del grigio: sono quelle e quei Pazienti per cui vanno presi in considerazione i diversi aspetti del possibile risultato insieme ai rischi correlati a ciascun intervento. Al di là della tecnica aperta o mininvasiva, quando si esegue una riparazione della parete addominale (e con parete addominale si intendono fasce e muscoli) si esegue una laparoplastica. Ogni altra definizione è accessoria o a completamento.

Quando si sceglie la chirurgia open?

Viene utilizzata la tecnica open quando si ha la necessità di rimuovere il lembo cutaneo-adiposo in eccesso. È pertanto l'unico approccio che permette di ottenere una riparazione funzionale insieme al massimo risultato morfologico, quando il difetto morfologico non è correlato solo a una relaxatio (lassità) muscolare ma anche a un eccesso cutaneo-adiposo.

La tecnica open comporta un'ampia incisione sovrapubica secondo schemi tradizionali (nella donna, se presente, sulla pregressa incisione da cesareo) e in seguito lo scollamento del lembo sino all'ombelico, dove ci si trova di fronte al primo bivio tecnico, che viene ovviamente discusso prima dell'intervento con le e i Pazienti.

A questo punto infatti si prende una delle due strade:

Da cosa dipende questa scelta? Dipende dalla quantità e dalla sede dell'eccesso cutaneo-adiposo, dai desideri della Paziente e dalla valutazione dei rischi correlati a ciascuna delle due procedure.

Come si esegue la laparoplastica con miniaddominoplastica?

Si opta per questo intervento nel caso in cui non ci sia un importante eccesso di tessuto cutaneo-adiposo o quando questo eccesso sia situato soprattutto a livello sottombelicale; questo intervento non è indicato per chi ha un importante eccesso cutaneo sovraombelicale e periombelicale.

In questa procedura la cicatrice sarà unica, sovrapubica, estesa all'incirca da una spina iliaca all'altra, a volte oltre. Viene eseguita:

1. una dissezione del lembo cutaneo-adiposo fino all'ombelico;
2. la dissezione dell'ombelico dal piano fasciale, con evidenza, se presente, dell'ernia ombelicale e del tramite erniario;
3. l'ulteriore dissezione del lembo sino alla regione sottoxifoidea;
4. a questo punto si valutano la diastasi e il trofismo muscolare, si ripara il difetto ombelicale e si decide se riparare la parete addominale con o senza protesi.

Nella laparo-mini l'ombelico resta attaccato alla cute e viene distaccato dal piano fasciale, da sotto: si muove quindi insieme al lembo, e al termine del rimodellamento torna nella sua sede naturale senza cicatrici intorno. La riparazione della parete segue gli stessi passaggi descritti per l'addominoplastica completa: valutazione dell'ernia ombelicale, plicatura dei retti con o senza protesi, eventuale plicatura degli obliqui.

Come si esegue la laparoplastica con addominoplastica completa?

In caso di importante eccesso cutaneo, specie sovraombelicale, non sarà sufficiente eseguire una laparo-miniaddominoplastica: dopo aver eseguito l'incisione e lo scollamento iniziale, una volta raggiunto l'ombelico si dovrà procedere in maniera differente, eseguendo una laparo-addominoplastica con trasposizione dell'ombelico ed eventuale cicatrice a T invertita.

Si procede pertanto all'incisione dell'ombelico dalla cute circostante, lasciandolo attaccato sul piano profondo e quindi lasciandolo esattamente dove è posizionato. Quindi si esegue un'ulteriore dissezione del lembo sino alla regione sottoxifoidea. Al termine della dissezione, per semplificare al massimo, si può immaginare il lembo cutaneo-adiposo integro con un buco, un orifizio in corrispondenza del punto in cui è stato inciso l'ombelico.

Laparo-Addominoplastica con protesi sublay
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Chiaramente tutto questo è semplificato, ed è giusto per chiarire al lettore quale sia la differenza tra un intervento e l'altro. In caso di laparo-mini l'ombelico è rimasto attaccato alla cute ed è stato distaccato dal piano fasciale, da sotto, quindi si muove insieme al lembo. In caso di laparo-addominoplastica completa l'ombelico è stato inciso dalla cute e resta al suo posto, mentre il lembo può essere trazionato verso il basso scorrendo al di sopra dell'ombelico.

La riparazione dell'ernia ombelicale

A questo punto si inizia con la riparazione della parete addominale, e la prima cosa da fare è valutare presenza e dimensione dell'ernia ombelicale:

• in caso di ernia con difetto fino a 1 cm si opta per una riparazione per prima intenzione, in maniera diretta con 1 o 2 punti;
• in caso di ernia maggiore di 1 cm esistono tecniche diverse, che prevedono che il difetto ombelicale venga riparato con una protesi.

La riparazione della diastasi, con o senza protesi

Una volta riparata l'ernia, si rivaluta intraoperatoriamente l'indicazione o meno al posizionamento di una protesi nella riparazione della diastasi.

In caso la protesi non sia indicata, si procede come nella laparo-mini alla riparazione della diastasi con una duplice sutura introflettente che corrisponde alla plicatura della guaina dei retti, avvicinando i muscoli retti di destra e di sinistra sulla linea mediana. In questo caso le suture saranno due, una xifo-ombelicale e una sottombelico-pubica.

Nel caso la protesi sia indicata, si procede all'incisione del margine mediale della guaina dei retti bilateralmente, mantenendo un ponte fasciale integro di circa 2-2,5 cm lateralmente all'ombelico; si crea lo spazio retromuscolare per la protesi sagomata à la demande, facendola scivolare sotto i ponti fasciali integri e risuturandola nella parte craniale all'ombelico. La protesi viene fissata con della colla. Spesso, come nella laparo-miniaddominoplastica, si posiziona un drenaggio retromuscolare. Si sutura la fascia avvicinando i muscoli retti, quindi si ripara la diastasi al di sopra della protesi con due suture, una dallo sterno all'ombelico e una dall'ombelico al pube. Le caratteristiche delle protesi sono descritte nella pagina sulle reti.

Una volta eseguita la riparazione della linea mediana, con o senza protesi, si procede alla valutazione del comparto laterale e, se indicato, alla plicatura dei muscoli obliqui secondo linee verticali, oblique, a L o a L invertita, al fine di ridurre ulteriormente la circonferenza muscolo-fasciale.

Dopo aver completato la laparoplastica, si procede al rimodellamento morfologico del lembo cutaneo-adiposo.

Perché in alcuni casi la cicatrice è a T invertita e in altri solo orizzontale?

Completata la riparazione della fascia si traziona il lembo verso il basso. Questo intervento è quello che consente di rimuovere la massima quantità di lembo: l'ombelico resta al di sotto del lembo che scorre verso il basso e pertanto non esistono limiti anatomici nella trazione che il chirurgo può esercitare. Se la dimensione del lembo lo consente, la trazione verso il basso porterà l'orifizio attraverso cui passava l'ombelico fino all'incisione sovrapubica. Si rimuoverà poi tutto l'eccesso del lembo stesso andando a suturare il margine superiore dell'incisione circum-ombelicale (o più in alto, se c'è eccesso maggiore) con il margine sovrapubico dell'incisione: la cicatrice risultante è soltanto orizzontale.

Non sempre a livello sovraombelicale si dispone di una quantità di lembo tale da poter far arrivare l'incisione circum-ombelicale, ovvero il «buco» dove prima c'era l'ombelico, fino al livello dell'incisione orizzontale sovrapubica. Se il lembo non è sufficiente, si dovrà di necessità suturare anche verticalmente, con esito in cicatrice a T invertita. La lunghezza dell'incisione verticale è variabile da pochi centimetri a tutto il tratto ombelico-pubico, in ragione dell'estensione del lembo e della necessità di compensare anche medialmente, cioè di togliere cute anche a livello mediano.

Valutate le trazioni si procede quindi alla procedura di rimodellamento con suture o punti sottocutaneo-fasciali a riduzione dello spazio morto, all'asportazione dell'eccesso di cute, al posizionamento di un drenaggio prefasciale e alla sutura. L'ombelico viene estratto e suturato in tempi diversi dell'intervento a seconda della tecnica utilizzata. La cura della cicatrice nei mesi successivi è descritta nella pagina sul trattamento della cicatrice.

Che cosa si intende per chirurgia mininvasiva della diastasi?

Per chirurgia mininvasiva si intende una procedura in cui il chirurgo opera guardando uno schermo, crea una camera di lavoro tramite insufflazione di CO₂ tra i piani della parete addominale e utilizza una telecamera e degli strumenti che passano attraverso piccole incisioni cutanee.

Con un approccio mininvasivo il chirurgo può riparare perfettamente la parete addominale, la diastasi o anche altri difetti, ripristinando l'integrità e la funzionalità dell'abdominal core; non tratta però l'eventuale eccesso cutaneo-adiposo in maniera diretta, che può essere migliorato solamente con la chirurgia open. Pertanto porre l'indicazione corretta è molto importante. Premesso questo, le tecniche mininvasive sono numerose e negli ultimi anni si è assistito a importanti sviluppi nelle tecniche di chirurgia della parete.

Quali famiglie di tecniche mininvasive esistono?

• tecniche laparoscopiche, che prevedono che gli strumenti siano posizionati all'interno della cavità peritoneale (intra-addominale), dove in pratica ci sono i visceri;
• tecniche endoscopiche, in cui gli strumenti sono posizionati in uno spazio diverso da quello intra-addominale;
• tecniche endolaparoscopiche, dove gli strumenti sono posti sia in uno spazio extra-addominale sia in quello intra-addominale;
• tecniche ibride, che prevedono l'utilizzo di un accesso più piccolo di quello utilizzato nella chirurgia open attraverso il quale si lavora sia con ferri tradizionali sia con strumenti laparoscopici;
• tecniche robotiche, in cui si utilizza una piattaforma robotica per completare tecniche mininvasive.

Ma più utile di questa classificazione istituzionale è una suddivisione delle tecniche che si basa sul tipo di approccio alla parete muscolo-fasciale, che può essere:

• posteriore, quindi da dietro o da sotto i muscoli addominali;
• anteriore, quindi da davanti o da sopra i muscoli addominali.

L'approccio posteriore si può suddividere a sua volta in approccio:

• intraperitoneale (laparoscopico), quindi passando all'interno della cavità addominale, dove ci sono i visceri;
• extraperitoneale (endoscopico), cioè lavorando direttamente dietro i muscoli senza entrare nella cavità.

Ogni operatore può avere più confidenza con l'una o con l'altra tecnica mininvasiva, e non esistono oggi dati di confronto che indirizzino verso un approccio specifico. Tuttavia è utile conoscerle, perché ogni tecnica ha i suoi vantaggi e i suoi svantaggi. A volte ci sono senz'altro Pazienti che per caratteristiche anatomiche otterrebbero un risultato migliore con una particolare tecnica mininvasiva piuttosto che con le altre.

Le tecniche mininvasive più importanti

Come funzionano le tecniche ad approccio posteriore intraperitoneale?

Con queste tecniche gli strumenti vengono inseriti nella cavità addominale, nello spazio in cui ci sono i vari visceri (intestino, stomaco, eccetera).

IPOM – Intra Peritoneal Onlay Mesh

Secondo le definizioni più attuali l'acronimo risulta errato. Infatti con il termine onlay si intende oggi una protesi messa al di sopra di muscoli e fascia; la tendenza ultima nella nomenclatura è quella di indicare questa tecnica come IPUM, Intraperitoneal Underlay Mesh, indicando con underlay una protesi messa a livello intraperitoneale. Con la tecnica IPOM, attraverso gli strumenti inseriti nella cavità, si posiziona una rete a chiusura del difetto, senza ripararlo. Questa tecnica non è indicata per la riparazione della diastasi. Tale tecnica è stata modificata: con l'acronimo IPOM PLUS si indica la stessa tecnica che prevede però la riparazione del difetto parietale con una sutura prima del posizionamento della rete.

LIRA – Laparoscopic Intracorporeal Rectus Aponeuroplasty

È di fatto una modifica della tecnica IPOM PLUS: prevede un approccio intraperitoneale, l'incisione della guaina posteriore dei retti a una certa distanza dal difetto, la sutura della fascia stessa a riparazione del difetto parietale e quindi il posizionamento della protesi. Con questo tipo di tecnica dovrebbe essere ridotta la tensione sulla linea di sutura, così da consentire una riparazione in maggiore sicurezza. Tale approccio è stato recentemente ampliato con il posizionamento della protesi anche a livello preperitoneale, quindi fuori dalla cavità.

TAPP – Trans Abdominal Pre Peritoneal

Anche con questo approccio gli strumenti vengono posizionati all'interno della cavità peritoneale, ma successivamente si procede allo scollamento del peritoneo, lo strato che ricopre internamente la guaina posteriore dei muscoli retti, dalla guaina stessa. Questo strato è molto sottile e spesso la dissezione non è agevole, soprattutto nei Pazienti molto magri. Al termine della dissezione si sutura il difetto ombelicale sul piano posteriore, si riparano con sutura la diastasi e l'ernia ombelicale sul piano anteriore, si posiziona la protesi e si procede poi a chiudere il flap peritoneale, mantenendo in questo modo la protesi all'esterno della cavità addominale.

Che cosa sono le tecniche posteriori miste con stapler?

Le tecniche che prevedono l'utilizzo di una suturatrice meccanica, o stapler, per la riparazione del difetto hanno risalto nell'ambito della chirurgia della diastasi. In questo caso la riparazione non è affidata a una sutura eseguita con un filo di vario tipo, ma viene eseguita con una sorta di cucitrice che taglia e cuce con piccole graffette di metallo. Vengono definite «tecniche miste» perché, pur essendo tecniche posteriori, utilizzano sia lo spazio retromuscolare sia lo spazio intraperitoneale.

THT – Trentino Hernia Team

Questa tecnica nasce da un'idea geniale del Dottor Alessandro Carrara che, partendo dall'esperienza di riparazione con stapler del Dottor Thiago Costa, ne ha semplificato l'approccio rendendo la metodica ben riproducibile. Da un unico accesso ombelicale si accede allo spazio retromuscolare e si procede a incisione e sutura con suturatrice meccanica, o stapler appunto, sia in senso caudale sia craniale, cioè sia verso il basso sia verso l'alto. Il tutto in sicurezza e sotto visione grazie all'utilizzo di una telecamera posta in cavità peritoneale, per controllare che la suturatrice meccanica nella sua funzione di taglio e sintesi non crei problemi ad altre strutture. Dopo aver creato lo spazio retromuscolare, chiudendo nel contempo i muscoli e la fascia anteriore superiormente e la fascia posteriore inferiormente, si procede al posizionamento di una rete retromuscolare, completando poi l'intervento con la chiusura dell'accesso cutaneo. Questa tecnica innovativa ha reso ripetibile l'utilizzo della stapler, dà buoni risultati e si sta diffondendo rapidamente.

MISAR – Minimal Invasive Stapled Abdominal Reconstruction

Questa tecnica, presentata dal Dottor Gabriele Manetti, si avvicina di più alla tecnica del Dottor Costa e prevede un accesso intraperitoneale con tre piccole incisioni sovrapubiche. Si incide poi bilateralmente la guaina posteriore dei retti lateralmente alla diastasi e si procede a sutura con stapler in senso craniale, cioè verso l'alto, avvicinando i muscoli e creando lo spazio per la protesi. Si posiziona poi la rete e si sutura l'accesso al retroretto, estraendo infine i trocar dalla cavità peritoneale e completando l'intervento.

Come funziona l'approccio posteriore extraperitoneale (TEP, eTEP, PeTEP)?

In questo caso non si parla di chirurgia laparoscopica ma di chirurgia endoscopica. Gli strumenti non vengono posizionati all'interno della cavità addominale, ma in un altro spazio che il chirurgo crea: quello retromuscolare nell'approccio posteriore extraperitoneale, oppure quello prefasciale (spesso indicato, non proprio precisamente, come sottocutaneo), davanti cioè alla fascia anteriore, nell'approccio anteriore. L'approccio posteriore extraperitoneale è forse l'approccio mininvasivo di cui più si è parlato negli ultimi anni. È utilizzato per la riparazione della linea mediana quanto per la riparazione dei difetti inguinali e femorali e per tutto l'orifizio miopettineo.

TEP – Total Extra Peritoneal ed eTEP – enhanced view Totally Extra Peritoneal

Di riparazione extraperitoneale con tecnica TEP dei difetti inguino-femorali si parla fin dai primi anni Novanta; tale tecnica si è evoluta nel 2012 grazie al contributo del Professor Jorge Daes, che apportava un'importante modifica al posizionamento degli strumenti (eTEP) tale da poter lavorare più agevolmente, gettando le basi per quello che sarebbe stato il presente, cioè la riparazione extraperitoneale non solo delle ernie inguinali, crurali e otturatorie, ma anche dei difetti della linea mediana (Belyansky et al., 2018). La tecnica prevede l'accesso con telecamera e strumenti direttamente nello spazio retromuscolare, il confezionamento di un unico spazio posteriormente ai muscoli, passando da un lato all'altro del retroretto con la tecnica del crossover, che in pratica comporta l'unione dei due spazi retromuscolari destro e sinistro passando attraverso il piano preperitoneale posteriore alla linea alba. Si procede quindi alla riparazione del difetto della linea mediana sia sul piano posteriore sia su quello anteriore con una sutura di vario tipo. Successivamente si posiziona una protesi, fissata generalmente con colla, e si estraggono strumenti e trocar completando l'intervento. Sotto l'ombelico il piano retromuscolare cambia alla linea arcuata: è uno dei motivi per cui le tecniche posteriori richiedono attenzioni particolari nella parte bassa dell'addome.

Ma parlare di eTEP oggi vuol dire parlare di eTEP robotica, o r-eTEP. Infatti l'utilizzo della piattaforma robotica (vedi più avanti) semplifica nettamente questa procedura, altrimenti piuttosto disagevole per la necessità di lavorare en reverse, al contrario, con gli strumenti.

eTEP with inverted vision suture for ventral hernia – diastasis recti repair
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PeTEP – Pre peritoneal enhanced view Totally Extra Peritoneal

Dalla eTEP deriva la PeTEP, variante proposta dal Dottor Hector Valenzuela, importante chirurgo sudamericano, che prevede un accesso con tre strumenti sovrapubici e la dissezione partendo dallo spazio retromuscolare al di sotto della linea semilunare, dove la guaina posteriore dei retti è assente, procedendo poi in senso craniale al di sotto della guaina dei muscoli retti, tra questa e il peritoneo. I dati a supporto sono buoni, e il fatto di non incidere la guaina posteriore, come invece accade durante una eTEP, sembra essere un vantaggio: la preservazione della guaina posteriore sembra proteggere da possibili bulging postoperatori. La validità di questo approccio può rappresentare una soluzione da considerare per mantenere inviolato lo spazio retromuscolare propriamente detto al di sopra della linea arcuata.

r-PeTEP for umbilical hernia, diastasis recti, epigastric hernia
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Come funziona l'approccio anteriore e che cos'è la TESAR?

Di approccio anteriore alla riparazione della fascia per via mininvasiva si parla sostanzialmente dal lavoro pubblicato da Bellido e Guadalajara nel 2014: si approcciava la sintesi della fascia per via anteriore attraverso piccole incisioni cutanee, utilizzando strumenti di chirurgia mininvasiva per una dissezione del piano fasciale da tutto quanto gli sta al di sopra, cioè tessuto adiposo, sottocute e cute. Questa manovra e l'utilizzo del gas in questo spazio consentivano così la creazione di una camera di lavoro ampia e sicura davanti, o al di sopra, dei muscoli e non posteriormente, o dietro. Nella pubblicazione si presentavano i risultati di Pazienti trattati con una semplice plicatura, un avvicinamento della fascia anteriore eseguito con una sutura continua a riparazione della diastasi e dell'eventuale ernia. Dall'esperienza di Bellido e dalla necessità di riparare in maniera più solida la parete addominale anteriore derivano le tecniche ad approccio anteriore che prevedono anche il posizionamento di una protesi.

REPA – Reparación Endoscópica Pre Aponeurótica e SCOLA – Subcutaneous Onlay Laparoscopic Approach

Derlin Muas, noto chirurgo argentino, nel 2017 pubblica la REPA con risultati riferiti a due casi: di fatto si tratta della stessa tecnica utilizzata da Bellido, che prevede la dissezione del piano prefasciale dallo sterno alla regione sovrapubica, con ampia estensione laterale fino agli obliqui. Si procede quindi a plicatura della fascia con riparazione della diastasi muscolare. A questo si somma il posizionamento di una rete, collocata al di sopra dei muscoli (onlay) e fissata con punti, completando poi l'intervento riposizionando l'ombelico sul piano fasciale. Nel 2019 lo stesso Muas pubblicherà una casistica molto più ampia ad attestare la validità della tecnica. Nel 2018 Flavio Malcher, di New York, chirurgo internazionalmente conosciuto per la sua grande esperienza in chirurgia della parete, pubblica la stessa identica tecnica indicandola con un nome diverso, SCOLA. Al di là di chi sia stato il primo a posizionare una protesi dopo una plicatura endoscopica, la REPA e la SCOLA sono la stessa cosa. La tecnica è abbastanza diffusa, soprattutto nella variante senza protesi, e i risultati sono buoni.

Dato che in seguito sono state presentate molte varianti della tecnica, attualmente si preferisce indicare come ENDOR, ENDoscopic Onlay Repair, ogni riparazione endoscopica per via anteriore. Tuttavia il nome SCOLA (che oggi ha cambiato significato: Sub Cutaneous On Lay endoscopic Approach) è ancora quello più utilizzato.

TESAR – Totally Endoscopic Sublay Anterior Repair

Il posizionamento della protesi al di sopra della fascia, o onlay, quindi nello spazio sottocutaneo, è un elemento di forte discussione tra i chirurghi. Come in ogni ambito esistono opinioni differenti; il Dott. Fiori ritiene che la protesi, se necessaria e se possibile, debba essere posizionata in un qualsiasi spazio al di dietro del piano muscolo-fasciale, sublay o underlay. Lo spazio retromuscolare è considerato il piano più sicuro per posizionare la rete, in quanto questa risulta separata sia da quanto sta all'interno della cavità peritoneale (posteriormente a essa ci sono la fascia posteriore, la fascia trasversale e il peritoneo) sia da quanto resta superiormente (al di sopra di essa ci sono muscoli e fascia anteriore). Di fatto una protesi sublay è posta in uno spazio chiuso, e ciò aiuta a ridurre il rischio di complicanze di vario genere come il sieroma e le infezioni.

Quanto detto è provato dalla pubblicazione di diversi lavori scientifici che testimoniano come, a livello statistico, le complicanze in termini di surgical site infection (SSI) e surgical site occurrence (SSO) siano maggiori con il posizionamento della protesi onlay. Per questo, pur considerando l'approccio anteriore molto sicuro, perché lontano da strutture nobili, e per certi aspetti molto vantaggioso in relazione alla possibile migliore retrazione e ridistribuzione della cute rispetto a un approccio posteriore, il gruppo del Dott. Fiori riteneva che la protesi andasse messa dietro i muscoli. Pertanto ha voluto combinare i vantaggi di questo tipo di approccio con il posizionamento sublay della protesi, verificando la fattibilità di una tecnica che è stata chiamata TESAR, acronimo di Totally Endoscopic Sublay Anterior Repair. Questo approccio è stato utilizzato per la prima volta nel 2018 per trattare un importante difetto secondario della parete addominale ottenendo un ottimo risultato, e ciò ha indotto a proseguire su questa strada pubblicando i primi risultati nel febbraio del 2019 sul JLS.

J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019 Feb 26. doi: 10.1089/lap.2018.0807. Totally Endoscopic Sublay Anterior Repair for Ventral and Incisional Hernias. Federico Fiori, Francesco Ferrara, Daniele Gentile, Davide Gobatti, Marco Stella. Department of Surgery, Unit of General Surgery, San Carlo Borromeo Hospital, Milan, Italy.

Come si esegue la TESAR

L'approccio prevede una dissezione dello spazio prefasciale come per la SCOLA, o come prima ancora per la tecnica di Bellido. Il peduncolo ombelicale non viene mai legato, ma si incide lasciando adeguato tessuto sul versante superiore; questo per favorire l'ingresso di una certa quantità di gas in cavità attraverso il tramite ombelicale, in modo da creare un piccolo sostegno alla fascia posteriore e allontanare eventuali anse dalla stessa, rendendo più difficile un danno termico provocato dagli strumenti a energia. Una volta completata la dissezione con la creazione della camera di lavoro e dopo aver suturato il tramite ombelicale a riparazione diretta dell'eventuale ernia, la tecnica si differenzia dalla SCOLA. Si procede infatti all'incisione del margine mediale della guaina dei muscoli retti e si crea bilateralmente lo spazio retromuscolare per posizionare la protesi sublay, mantenendo integra la linea alba patologica sul pavimento della camera di lavoro e al di sotto della riparazione.

Il posizionamento della rete va quindi a irrobustire tutta la linea mediana, che non viene mai aperta a livello del piano posteriore se non per il solo piccolo tramite ombelicale. La rete viene quindi fissata con colla, e il piano muscolo-fasciale viene suturato con un filo a lunghissimo riassorbimento al di sopra della protesi. In alcuni casi, prima della sintesi muscolare, si posiziona un drenaggio retromuscolare, ma dipende dai casi. Per evitare o comunque ridurre il rischio di sieroma (raccolta di liquido sieroso), sempre concreto nei casi di approccio anteriore, si esegue una sutura sottocutaneo-fasciale in modo da ridurre lo spazio morto, possibile concausa di formazione di liquido. Si procede poi con il posizionamento di uno o due drenaggi prefasciali, che vengono mantenuti per alcuni giorni. Una volta estratti i trocar e completata la sutura delle piccole incisioni si pone una medicazione compressiva con guaina, che si consiglia di indossare per almeno 30 giorni. I risultati di questa tecnica sono davvero ottimi, non soltanto per la riparazione della diastasi ma anche per quanto riguarda la riparazione di tutti i difetti della linea mediana anteriore, sia primitivi sia secondari. La descrizione completa della tecnica è sull'hub: federicofiori.com — la tecnica TESAR passo per passo.

TESAR per diastasi dei retti – Dr. Fiori
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TESAR for diastasis, step by step
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Marcatura pre-operatoria: linea mediana, margini della diastasi e sede degli accessi sovrapubici.

Trocar sovrapubici in sede: il tramite ombelicale viene inciso, non legato, e poi suturato.

Dissezione dello spazio prefasciale: si crea la camera di lavoro davanti alla fascia, come nella SCOLA.

Incisione del margine mediale della guaina dei retti: qui la TESAR si differenzia dalla SCOLA.

Creazione dello spazio retromuscolare, bilaterale: è qui che verrà posizionata la rete, dietro i muscoli.

Sutura del piano muscolo-fasciale con filo a lunghissimo riassorbimento, sopra la protesi fissata con colla.

Il risultato a distanza: le tre piccole cicatrici degli accessi sovrapubici (cerchiate) restano coperte dalla biancheria; l'ombelico è intatto.

Che ruolo ha la chirurgia robotica nella diastasi?

La chirurgia robotica è il presente e sarà verosimilmente il futuro di buona parte della chirurgia. In un intervento chirurgico robotico il chirurgo è seduto a una console e opera per mezzo di bracci robotizzati dotati di articolazione a 360 gradi che vengono disposti sul Paziente. La chirurgia robotica non è una nuova tecnica chirurgica in sé, ma un nuovo modo di eseguire le tecniche chirurgiche mininvasive che già sono state definite e che in parte vengono studiate appositamente per questo tipo di piattaforma.

Di fatto si tratta di un sistema mininvasivo di altissima precisione che consente al chirurgo di eseguire gli interventi con la massima qualità e sicurezza. Restando nello specifico campo della chirurgia della parete, soprattutto in riferimento alla riparazione della linea mediana con tecniche ad approccio posteriore, la robotica dà importanti vantaggi in termini di ergonomia e di precisione. Il Dott. Fiori la apprezza e la utilizza moltissimo, credendo fortemente nei vantaggi di questa metodica, che eleva ulteriormente la qualità degli interventi.

Quando ci si riferisce a un intervento robotico, generalmente il suffisso «r» precede l'acronimo dell'intervento: per esempio, una eTEP (enhanced view Total Extra Peritoneal) se eseguita con il robot sarà indicata come r-eTEP, una PeTEP diventa r-PeTEP, la TAPP diventa r-TAPP e così via.

TARUP for beginners – Robotic TransAbdominal Retromuscular Umbilical Prosthetic hernia repair
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r-TESAR for diastasis recti and recurrent incisional hernia post IPOM repair
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Robotic eTEP with inverted vision suture for ventral hernia – diastasis recti repair
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Che cosa sono le tecniche ibride (MILOS, ELAR)?

Oltre alle tecniche open esistono tecniche che vengono indicate come videoassistite o ibride, in cui si praticano incisioni piccole completando poi l'intervento con l'aiuto di strumenti per chirurgia mininvasiva.

Tra queste la MILOS/eMILOS (endoscopic-assisted o endoscopic Mini- or Less-Open Sublay), pubblicata dal Dottor Wolfgang Reinpold, e la ELAR, Endoscopic-assisted Linea Alba Reconstruction, pubblicata dal Dottor Ferdinand Köckerling.

La MILOS prevede un accesso periombelicale ampio con successivo scollamento del piano retromuscolare, dapprima con strumenti tradizionali e quindi con strumenti da chirurgia mininvasiva, e prevede la sintesi della fascia per via posteriore e il posizionamento di una protesi retromuscolare.

La ELAR è una riparazione per via anteriore effettuata tramite un'incisione di 5-7 cm circumombelicale: si scolla la fascia e si incidono le guaine dei retti superiormente, vicino al margine mediale, esponendo i muscoli. Si procede poi alla sintesi dei muscoli sulla linea mediana, posizionando quindi una protesi che sarà sottocutanea, suturata alle guaine dei muscoli destro e sinistro, e dunque posta tra le due guaine, a copertura della porzione dei muscoli scoperta e a riparazione del piano anteriore.

Il quadro si completa con le pagine sulle reti, sul postoperatorio e le possibili complicanze e sulla lipoaspirazione e gli strumenti ancillari. Il caso singolo, con la scelta fra le tecniche descritte, si discute alla visita: la richiesta si invia dalla pagina Contatti.

Domande frequenti

Approfondimenti collegati

• Quando operarsi
• Le reti nella chirurgia della diastasi dei muscoli retti
• Linea alba, linea arcuata e semilunare
• Lipoaspirazione e strumenti ancillari (MILA): rimodellare i tessuti molli insieme alla riparazione della diastasi
• Postoperatorio e possibili complicanze dopo l'intervento per la diastasi
• Trattamento della cicatrice dopo l'intervento: scollamento manuale e Starvac