La diastasi
Diagnosi radiologica della diastasi: ecografia, TC e risonanza magnetica
Risposta rapida
La diagnosi radiologica della diastasi si basa in primo luogo sull'ecografia della parete addominale, esame innocuo e dinamico che misura la distanza fra i muscoli retti lungo tutta la linea alba e cerca le ernie. TC e risonanza magnetica sono esami di secondo livello, più panoramici ma non dinamici, riservati ai casi complessi e prescritti dal chirurgo.
Perché serve un esame strumentale per la diagnosi di diastasi?
Dal momento in cui si sospetta di avere una diastasi, con il test di autovalutazione o alla visita, è necessario un esame strumentale che possa essere considerato oggettivo, a differenza dell'autovalutazione e della visita clinica, e che dimostri e quantifichi la distanza tra i muscoli retti lungo tutta la linea alba, oltre all'eventuale compresenza di ernie. A questo punto entra in scena il radiologo, ossia lo specialista in diagnostica per immagini.
Per la diagnosi della diastasi dei muscoli retti ci si avvale di diverse metodiche, ciascuna con i propri vantaggi e limiti: l'ecografia, la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM). La misura che ne deriva non è un dettaglio: decide se la separazione è fisiologica o patologica, orienta la riabilitazione e, quando si arriva a discutere l'intervento, condiziona la scelta della tecnica e la possibilità di operare nel Servizio Sanitario Nazionale.
Come si esegue l'ecografia della parete addominale?
L'ecografia è stata la prima metodica utilizzata per la valutazione della distanza tra i muscoli retti, indicata in letteratura come IRD (inter-recti distance), e quindi per la diagnosi e la quantificazione della diastasi.
L'ecografia è l'imaging di primo approccio per la valutazione del piano cutaneo, sottocutaneo e muscolare; risulta pertanto a oggi la metodica più largamente utilizzata nella valutazione della parete addominale. Si offre a tutti come primo passo per la diagnosi strumentale di diastasi in quanto non ha controindicazioni, non richiede alcuna preparazione e si svolge in modo rapido e totalmente non invasivo, cioè innocuo.
Dal punto di vista tecnico si utilizzano sonde lineari ad alta frequenza, all'incirca fra 10 e 18 MHz, dotate di ottima risoluzione spaziale, con misurazioni fino al decimo di millimetro, disponibili nella maggior parte degli apparecchi ecografici.
L'esame viene condotto generalmente in clinostasi, cioè con il Paziente supino, ma la metodica si adatta a situazioni dinamiche e consente lo studio anche in ortostasi, in piedi, o in situazione di contrazione della parete, con la manovra di Valsalva, utile specialmente per individuare le piccole ernie che a riposo non si vedono. È questa possibilità di osservare la parete «in funzione» che rende l'ecografia insostituibile nella prima valutazione.
Che cosa mostra l'ecografia della linea alba e dei muscoli?
Ecograficamente è possibile visualizzare la linea alba dal processo xifoideo fino al pube, misurandone l'ampiezza e l'estensione e valutandone l'integrità per evidenziare eventuali soluzioni di continuo, cioè le porte erniarie, specialmente a livello ombelicale ed epi-mesogastrico. Questo permette di avere una rappresentazione piuttosto precisa della distanza tra i muscoli retti, tracciando una sorta di mappa che definisce la forma della diastasi, solitamente una losanga centrata più o meno sull'ombelico, dove fisiologicamente l'ampiezza della linea alba è massima anche in situazioni di normalità, e la misura massima della separazione. Quest'ultimo valore può influenzare significativamente l'iter terapeutico, in particolare la possibilità di intervento chirurgico nel Servizio Sanitario Nazionale, poiché tale soglia è stata normata a livello legislativo nazionale.
Ecograficamente è inoltre possibile la valutazione dei muscoli della parete addominale, il retto e i muscoli larghi (obliquo esterno, obliquo interno e trasverso), descritti nella pagina su anatomia funzionale e abdominal core: si potranno evidenziare eventuali asimmetrie o lesioni muscolari, ma soprattutto stimare il trofismo della parete, dato che si dimostra importante ai fini della pianificazione chirurgica. Anche il sottocute, e quindi il tessuto adiposo, può essere visualizzato e il suo spessore misurato ecograficamente.
Infine, l'ecografia della parete può essere utile anche nella valutazione post-operatoria, dopo laparotomie o interventi endoscopici e laparoscopici addominali, sia per le eventuali complicanze acute e subacute, come ematomi e sieromi, sia per la diagnosi di recidiva di diastasi o di ernia, come descritto nella pagina sul postoperatorio.
Quali sono i limiti dell'ecografia?
D'altro canto esistono limiti intrinseci dell'ecografia. In primo luogo l'essere operatore-dipendente, con conseguente possibile variabilità di risultato tra operatori diversi: l'esperienza dell'ecografista nella valutazione specifica della parete gioca un ruolo fondamentale, e una misura presa da chi non è abituato a studiare la linea alba può essere fuorviante.
Ulteriore svantaggio dell'ecografia è l'essere poco panoramica: le dimensioni della sonda rappresentano all'incirca le dimensioni massime della misura che si può effettuare. Va da sé che, se la sonda ha come normalmente avviene una lunghezza di circa 5-5,5 cm, le misurazioni massime si aggirano su quel valore; può essere quindi difficile quantificare con precisione diastasi superiori ai 5,5 cm, che sono proprio quelle in cui una misura affidabile serve di più per pianificare l'intervento.
In pratica
L'ecografia risponde alla domanda «c'è una diastasi, quanto è ampia, ci sono ernie?» nella grande maggioranza dei casi. Quando la separazione è molto ampia, la parete è stata già operata o si sospettano difetti complessi, il chirurgo può chiedere un esame di secondo livello.
Quando servono TC e risonanza magnetica?
Le metodiche di secondo livello per lo studio della parete sono la TC e la RM: metodiche che utilizzano macchine pesanti e che pertanto hanno costi superiori e minore disponibilità sul territorio rispetto all'ecografia.
Le misurazioni ottenute in TC e RM sono però meno operatore-dipendenti e più facilmente riproducibili, oltre a essere intrinsecamente più panoramiche e quindi adatte a misurare difetti di parete molto ampi. Vengono di solito richieste dai chirurghi in caso di problematiche di parete più complesse ed estese, come può essere nel caso di laparoceli ed ernie voluminose oppure di raccolte post-chirurgiche.
Ci sono alcuni svantaggi. Sono metodiche non dinamiche: a differenza dell'ecografia non possono essere eseguite in ortostasi o sotto spinta con la manovra di Valsalva, e questo limita le informazioni sulle ernie, soprattutto quelle più piccole, che potrebbero essere misconosciute. Sono poi metodiche più costose e meno disponibili sul territorio, con tempi di attesa più lunghi per ottenere un appuntamento. C'è inoltre, per quanto riguarda la TC, il grosso svantaggio di essere una metodica che utilizza radiazioni ionizzanti, perciò non innocua e quindi indicata solo se esiste un adeguato rapporto rischio/beneficio; la risonanza non ha questo limite ma richiede tempi di esecuzione più lunghi.
Chi decide quale esame eseguire?
Per tutto quanto si è detto risulta ragionevole concludere che l'indicazione a TC e RM debba rimanere di competenza specialistica: sarà il chirurgo della parete a decidere la necessità dell'esame e a scegliere il momento, di norma quando si pianifica un intervento esteso o si sospetta una complicanza. Al contrario, per l'ecografia vale anche l'autoprescrizione, nel senso che è sufficiente il sospetto di diastasi per decidere di eseguire l'esame, purché si abbia l'accortezza di scegliere un centro competente nello studio della parete addominale, perché una buona ecografia dipende da chi la fa.
Con il referto ecografico alla mano la visita specialistica diventa più precisa: il Dott. Federico Fiori integra la misura con l'esame clinico in piedi e da sdraiati e con la storia della persona, e da lì definisce se il percorso è riabilitativo o se esistono i criteri descritti nella pagina su quando operarsi. La richiesta di visita si invia dalla pagina Contatti.
Domande frequenti
Quale ecografia bisogna chiedere per la diastasi?
Un'ecografia della parete addominale con misura della distanza fra i muscoli retti sopra, all'altezza e sotto l'ombelico, a riposo e in contrazione, e con ricerca delle ernie della linea mediana. Non è l'ecografia dell'addome per gli organi interni: va richiesta in modo esplicito e in un centro abituato a studiare la parete.
L'ecografia della diastasi fa male o richiede preparazione?
No. È un esame innocuo, senza radiazioni, che dura circa quindici minuti e non richiede digiuno né preparazione. Si esegue da sdraiati e, se serve, in piedi o durante una spinta, per vedere come si comporta la parete sotto sforzo.
Quando la TC è preferibile alla risonanza?
Quando servono rapidità e disponibilità, per esempio nel sospetto di una raccolta dopo l'intervento o in presenza di laparoceli complessi con molte componenti da mappare. La risonanza è preferibile quando si vuole evitare l'esposizione a radiazioni, soprattutto nelle persone giovani, e quando interessa il dettaglio dei tessuti molli.
Si può fare la diagnosi di diastasi con la sola visita?
La visita orienta e spesso la mano esperta stima bene la separazione, ma la diagnosi che decide un percorso richiede una misura oggettiva: l'ecografia quantifica i centimetri, verifica i tre livelli ed esclude o conferma le ernie, che alla sola palpazione possono sfuggire.