Le reti
Introduzione
La rete (o protesi, o mesh) è un presidio che serve ad aumentare la solidità della riparazione della parete addominale e quindi a ridurre il tasso di recidiva.
Le linee Guida della European Hernia Society (EHS) stabiliscono che una riparazione con mesh sia indicata in Diastasi associate ad ernia ombelicale delle dimensioni di 1 cm o più, suggerendo che in assenza di ernia o con ernia ombelicale fino a 1 cm la semplice plicatura possa essere sufficiente. Ogni Paziente viene esaminata/o dal punto di vista clinico, strumentale e anche intraoperatoriamente, per valutare il trofismo muscolo-fasciale e l’indicazione o meno a dover irrobustire quella specifica parete addominale con il posizionamento di una rete.
Leggi di più →
Esistono mesh di diversi materiali, caratteristiche e peso: quindi per ogni mesh c’è una precisa indicazione. Le reti possono essere posizionate in differenti piani rispetto alla parete muscolo-fasciale: all’interno della cavità peritoneale, nello spazio preperitoneale (dietro la guaina posteriore dei Muscoli Retti), nello spazio retromuscolare e anche nello spazio prefasciale (davanti alla guaina anteriore dei Muscoli Retti). Si discute molto sul piano di posizionamento della protesi e ogni operatore ha le proprie opinioni. Personalmente posso dire che la protesi, se necessaria e se possibile, debba essere messa nello spazio retromuscolare (secondo l’idea di due pionieri della Chirurgia di Parete, Rives e Stoppa). Nonostante il posizionamento della protesi secondo Rives e Stoppa (sec. RS) sia considerato il piano più sicuro in termini di complicanze (SSI e SSO, surgical site infection e surgical site occurrence), questo non significa che la protesi intraperitoneale o prefasciale siano da considerare un errore: vale sempre la regola di curare il singolo Paziente nella maniera più indicata, ogni caso è un caso a sé e va valutato come tale.
Inizialmente si pensava che le maglie della rete avrebbero agito come una specie di ponte per rafforzare la parete addominale, ma con una crescente comprensione della guarigione delle ferite e della reazione da corpo estraneo, è diventato evidente che le maglie agiscono più come un’impalcatura per far crescere il tessuto del Paziente, fornendo quindi una maggiore solidità della riparazione per aumento della forza biomeccanica.
I materiali protesici che sono stati utilizzati nella chirurgia dell’ernia dall’inizio del XX secolo sono stati tra i più disparati, ma grazie alla ricerca scientifica e ai progressi tecnologici, hanno subito importanti miglioramenti dalla loro introduzione. È con l’avvento di materie sintetiche come polipropilene, poliestere e politetrafluoroetilene (PTFE) che i risultati sono migliorati significativamente: questi materiali hanno aperto la strada alle moderne protesi disponibili oggi.
Varianti di Protesi
Ci sono numerose protesi disponibili oggi sul mercato e la scelta può essere impegnativa.
I polimeri con i quali vengono prodotte le reti (il materiale da cui è costruita la maglia) possono essere plastici (sintetici), materiali biologici o una combinazione dei due.
Protesi sintetiche non assorbibili
Sono 3 i polimeri plastici che sono stati utilizzati per la costruzione di reti sintetiche: Polipropilene (PP), Poliestere (PL) e Politetrafluoroetilene espanso (ePTFE). Più recentemente sono stati utilizzati anche il cPTFE (PTFE condensato) e il polivinilidenfluoruro (PVDF).
Protesi sintetiche riassorbibili
Questo materiale viene utilizzato nella riparazione intraperitoneale, ma lo sviluppo successivo di mesh composite migliorate ne ha reso desueto l’utilizzo. Ci sono le reti in acido poliglicolico assorbibile (la più nota è Dexon® – Syneture) e la Polyglactin 910 (disponibile sul mercato come Vicryl® – Ethicon).
Reti biosintetiche
Recentemente sono stati sviluppati nuovi tipi di reti definite biosintetiche, che combinano i vantaggi delle reti sintetiche e biologiche. Sono reti progettate per essere completamente riassorbibili nel corso del tempo, riducendo così il rischio di complicazioni a lungo termine. La loro struttura unica offre un supporto temporaneo alle aree deboli dell’addome, consentendo al tessuto cicatriziale di formarsi e rafforzare l’area danneggiata: forniscono un supporto tridimensionale che viene utilizzato per favorire la crescita e la rigenerazione dei tessuti, venendo colonizzate da cellule che si adattano alla superficie e cominciano a proliferare al loro interno. Nel frattempo, la mesh fornisce un supporto meccanico alle cellule, mantenendole in posizione e consentendola formazione di un tessuto solido.
L’utilizzo di reti biosintetiche nella riparazione delle ernie ventrali complesse offre una promettente alternativa alle reti sintetiche permanenti, e rende pressoché desueto l’utilizzo di protesi biologiche, in particolare nelle situazioni in cui è presente un alto rischio di infezione o contaminazione. Il costo di questi materiali però non ne consente ad oggi un utilizzo routinario.
Per quel che mi riguarda ritengo che dal punto di vista clinico queste protesi siano la scelta ideale nella riparazione della parete in donne in età fertile. Infatti la donna in età fertile affetta da Diastasi, che verosimilmente – ma non sicuramente – non andrà incontro a una ulteriore gravidanza rappresenta il soggetto per cui adotterei questo presidio.
Gore® BIO-A® è realizzato in carbonato di trimetilene e acido poliglicolico e viene fornito come un foglio piatto che potrebbe mantenere circa il 70% della sua resistenza alla trazione originale per 3 settimane. Nel giro di 2 settimane viene colonizzata con sintesi di tessuto neovascolarizzato e nel giro di 6 mesi si riassorbe per idrolisi e residuo di collagene di tipo I.
TIGR® Matrix è costituita da due diverse fibre sintetiche riassorbibili, che possiedono diverse caratteristiche di degradazione. Un materiale a riassorbimento più rapido costituisce circa il 40% in peso della mesh, è un copolimero di glicolide, lattide e trimetilencarbonato e si riassorbe in circa 4 mesi. La fibra a lento riassorbimento costituisce circa il 60% in peso della matrice, è un copolimero di lattide e trimetilene carbonato e viene riassorbita in 36 mesi circa.
PhasixTM Mesh è una rete chirurgica completamente riassorbibile che ha rivoluzionato il campo della riparazione delle ernie. Realizzata con un polimero chiamato poli-4-idrossibutirrato, Phasix Mesh offre una serie di vantaggi unici che la distinguono dalle reti tradizionali. Questo materiale innovativo è stato sviluppato per fornire un supporto temporaneo durante il processo di guarigione, fungendo da scaffold e venendo colonizzato da fibroblasti che progressivamente sostituiscono la mesh con tessuto collagene. Phasix esiste anche nella variante ST per un utilizzo intraperitoneale.
Mesh Composite/Ibride/Dual Mesh
Queste protesi sono costituite da più materiali di vario tipo sintetici/biologici al fine di renderle idonee all’utilizzo e al piano di posizionamento per cui sono indicate.
Ci sono motivi legati alla sicurezza della riparazione che suggeriscono l’utilizzo di un materiale permanente nella riparazione dei difetti fasciali come ci sono ragioni altrettanto valide per considerare l’uso di prodotti che non siano permanenti o che lo siano solo in parte, al fine di ridurre la
quantità di corpo estraneo residuo ma garantire comunque la sicurezza della riparazione. Dopo l’impianto di questo tipo di mesh le fibre assorbibili si degraderanno lasciando le fibre non assorbibili per un supporto a lungo termine. Le proprietà superficiali aggiunte in alcuni modelli facilitano il collocamento della rete, specialmente nell’ernia laparo- endoscopica in quanto costruite per poter essere posizionate a contatto con i visceri.
Tra le più utilizzate OviTex® (TELA Bio) e Zenapro® (Cook Medica). Le reti Dual Mesh sono state sviluppate per poter essere posizionate all’Interno della cavità peritoneale.
La tecnica IPOM o IPUM prevede la riparazione con protesi posizionate in cavità fissate in vario modo a ricoprire il difetto. Queste mesh devono essere costruite con materiale opportuno sul lato rivolto all’interno della cavità per evitare la formazione di aderenze con i visceri, che potrebbero causare complicanze importanti.