L'intervento
Le reti nella chirurgia della diastasi dei muscoli retti
Risposta rapida
La rete, o protesi, è un presidio che aumenta la solidità della riparazione della parete addominale e riduce il rischio di recidiva. Secondo le linee guida della European Hernia Society è indicata quando la diastasi si associa a un'ernia ombelicale di almeno un centimetro; sotto questa soglia la sola plicatura può bastare. Esistono reti sintetiche permanenti, riassorbibili e biosintetiche.
A cosa serve la rete nella riparazione della diastasi?
La rete, chiamata anche protesi o mesh, serve ad aumentare la solidità della riparazione della parete addominale e quindi a ridurre il tasso di recidiva. Inizialmente si pensava che agisse come un ponte sopra il difetto; con la migliore comprensione della guarigione dei tessuti e della reazione da corpo estraneo è diventato chiaro che agisce piuttosto come un'impalcatura.
Il tessuto del Paziente colonizza le maglie e vi cresce dentro, e la riparazione acquista forza biomeccanica. Per questo la rete non sostituisce la sutura dei retti (la plicatura descritta nelle tecniche chirurgiche): la rinforza.
Quando è indicata una rete secondo le linee guida?
Le linee guida della European Hernia Society (EHS) stabiliscono che la riparazione con rete è indicata nelle diastasi associate a un'ernia ombelicale di un centimetro o più. In assenza di ernia, o con un'ernia fino a un centimetro, la semplice plicatura può essere sufficiente.
La linea guida è il punto di partenza, non l'ultima parola. Ogni Paziente viene valutato dal punto di vista clinico, strumentale e anche durante l'intervento, quando si osserva direttamente il trofismo dei muscoli e delle fasce: è in quel momento che si decide se quella specifica parete ha bisogno di essere irrobustita.
Dove si posiziona la rete: quale piano è più sicuro?
Le reti possono essere posizionate in piani diversi rispetto alla parete muscolo-fasciale: dentro la cavità peritoneale, nello spazio preperitoneale dietro la guaina posteriore dei retti, nello spazio retromuscolare, oppure davanti alla guaina anteriore (piano prefasciale). Il piano di posizionamento è molto discusso e ogni operatore ha la propria pratica.
Quando la rete è necessaria e il piano è raggiungibile, lo spazio retromuscolare, secondo l'idea dei pionieri Rives e Stoppa, è considerato il più sicuro in termini di complicanze del sito chirurgico (infezioni e altre occorrenze locali). È ben vascolarizzato e protetto sia dai visceri sia dalla cute.
Questo non rende un errore la rete intraperitoneale o prefasciale: vale sempre la regola di curare il singolo Paziente nel modo più indicato. Sotto l'ombelico, inoltre, l'anatomia cambia alla linea arcuata e il piano retromuscolare va gestito diversamente.
Di che materiale sono fatte le reti?
I materiali usati dall'inizio del Novecento sono stati i più vari; con l'avvento di polimeri sintetici come polipropilene, poliestere e politetrafluoroetilene (PTFE) i risultati sono migliorati in modo significativo. I polimeri odierni possono essere sintetici, biologici o una combinazione dei due.
- Sintetiche non assorbibili: polipropilene (PP), poliestere (PL) e PTFE espanso (ePTFE); più recentemente il PTFE condensato (cPTFE) e il polivinilidenfluoruro (PVDF). Restano in sede per sempre.
- Sintetiche riassorbibili: acido poliglicolico (Dexon®) e Polyglactin 910 (Vicryl®). Usate nella riparazione intraperitoneale, oggi sono in gran parte superate dalle composite.
- Biosintetiche: completamente riassorbibili nel tempo, combinano i vantaggi delle sintetiche e delle biologiche (si veda sotto).
- Composite, ibride e dual mesh: più materiali insieme, costruite per il piano in cui vanno posizionate, per esempio a contatto con i visceri.
Che cosa sono le reti biosintetiche e per chi sono indicate?
Le reti biosintetiche sono progettate per riassorbirsi completamente nel tempo, riducendo il rischio di complicanze a lungo termine legate al corpo estraneo. Offrono un supporto temporaneo alle aree deboli: vengono colonizzate da cellule che proliferano al loro interno mentre la maglia le tiene in posizione, finché si forma un tessuto solido che sostituisce la rete.
Nelle ernie ventrali complesse rappresentano un'alternativa alle reti permanenti e hanno reso quasi desuete le protesi biologiche, soprattutto dove il rischio di infezione o contaminazione è alto. Il costo, però, non ne consente oggi un uso di routine.
Dal punto di vista clinico, la donna in età fertile con diastasi è il caso in cui queste protesi appaiono la scelta più ragionevole: se una futura gravidanza è improbabile ma non esclusa, una rete che scompare lasciando tessuto nuovo evita un corpo estraneo permanente su una parete che potrebbe tornare a distendersi. Il tema si intreccia con quello della seconda gravidanza.
- Gore® BIO-A®: carbonato di trimetilene e acido poliglicolico, in foglio piatto; conserva circa il 70% della resistenza a trazione per tre settimane, viene colonizzata in due settimane e si riassorbe per idrolisi in circa sei mesi.
- TIGR® Matrix: due fibre riassorbibili a velocità diversa; circa il 40% in peso si riassorbe in quattro mesi, il restante 60% in circa trentasei mesi.
- Phasix™ Mesh: poli-4-idrossibutirrato, colonizzata da fibroblasti che la sostituiscono con collagene; esiste anche nella variante ST per uso intraperitoneale.
Quando si usano le reti composite e intraperitoneali?
Le reti composite, ibride e dual mesh uniscono materiali diversi. Ci sono motivi di sicurezza che suggeriscono un materiale permanente e ragioni altrettanto valide per ridurre il corpo estraneo residuo: nelle ibride le fibre assorbibili si degradano e lasciano una trama non assorbibile per il supporto a lungo termine. Fra le più usate OviTex® e Zenapro®.
Le dual mesh sono costruite per stare dentro la cavità peritoneale: il lato rivolto ai visceri è fatto per evitare aderenze, che potrebbero causare complicanze importanti. Le tecniche IPOM e IPUM prevedono proprio una protesi posizionata in cavità e fissata a coprire il difetto.
Quale rete, in quale piano e se metterla affatto sono decisioni che si prendono alla visita, con l'ecografia e con il quadro completo del Paziente. Chi vuole discuterne può chiedere una valutazione dalla pagina Contatti.
Domande frequenti
La rete si sente o si vede dopo l'intervento?
Di norma no. Le reti moderne sono sottili e leggere e, una volta integrate nel tessuto, non si percepiscono né si vedono. Nelle prime settimane si può sentire una rigidità della parete che si attenua con la maturazione della cicatrice. Una rete palpabile o dolente va segnalata al chirurgo.
Una rete permanente impedisce una gravidanza futura?
Non la impedisce, ma la parete rinforzata con una rete permanente è meno adatta a distendersi di nuovo e il rischio di recidiva della diastasi aumenta. Per questo, quando una gravidanza non è esclusa, si preferiscono le reti riassorbibili o biosintetiche, oppure si rinvia l'intervento.
La rete può infettarsi?
L'infezione del sito chirurgico è una complicanza possibile di ogni riparazione con protesi, più rara nel piano retromuscolare. Le reti a maglie larghe e le biosintetiche riducono il rischio. Un'infezione profonda della rete può richiedere, nei casi gravi, la sua rimozione; è un evento poco frequente ma da conoscere.
Perché non si mette sempre la rete, se riduce le recidive?
Perché è un corpo estraneo con costi e possibili complicanze proprie. Quando la diastasi non è associata a un'ernia significativa e i tessuti sono di buona qualità, la sola plicatura offre una riparazione solida senza esporre il Paziente ai rischi della protesi. La rete si usa quando il beneficio supera il costo.